跟隨我們

Facebook Linkedin Youtube Instagram

服務申請表格

必填欄位 (*)

服務詳情

服務地點:*

家居

學校

醫院

院舍

機構 / 公司

其他(請列明)

申請服務:*

註冊護士 (RN)

登記護士 (EN)

保健員 (HW)

註冊營養師 (RD)

物理治療師 (PT)

職業治療師 (OT)

言語治療師 (ST)

認知及記憶力訓練 (CT)

起居照顧員 (PCW)

服務時間和日期:* 由時間
至時間

服務地點:*

其他細節:

客户/病人資料

稱謂:*

先生

小姐

女士

姓名:*

出生日期:

聯絡電話:*

地址:*

大廈:*

屋苑:

街道:*

地區:*

地區:*

香港

九龍

新界

電郵:

語言:*

英文

廣東話

普通話

服用藥物/覆診:

活動能力程度:

完全獨立

半獨立

拐杖/輪椅

完全依賴

其他(請列明)

特別需求 / 儀器:

聯絡人資料

稱謂:*

先生

小姐

女士

聯絡人:*

與病人關係:*

手提號碼:*

電郵:*

帳單資料

稱謂:

先生

小姐

女士

姓名:

聯絡電話:

地址:

大廈:

屋苑:

街道:

地區:

地區:

香港

九龍

新界

電郵:

帳單語言選擇:*

英文

中文

付款方式:*

支票

銀行轉帳

聲明

我確認我已閱讀及同意延年^TM網站內的服務條款及細則，並確認提交我的服務申請。*